Skip to Main Content

Presentar una apelación

El proceso de apelación permite que el miembro, el representante autorizado del miembro (un familiar, etc.) o un proveedor que actúa en nombre del miembro (con el consentimiento verbal o por escrito del miembro) presente una apelación.

El proceso de apelación permite que el miembro solicite que NH Healthy Families revise una decisión que tomó. Una apelación es la solicitud de revisar una acción o decisión tomada por NH Healthy Families que no está a favor del miembro. El miembro puede presentar una apelación en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha de la acción adversa.  Usted tiene el derecho de elegir a alguien que lo represente durante su apelación con NH Healthy Families. Para nombrar a un representante que no sea su proveedor, debe completar el Formulario de representante autorizado. Se le avisará si se rechaza o limita la autorización de un servicio solicitado, incluyendo:

  • El tipo o nivel del servicio;
  • La reducción, suspensión o terminación de un servicio previamente autorizado;
  • El rechazo, en su totalidad o en parte, del pago por un servicio, excepto por motivos técnicos;
  • No tomar una decisión dentro de los plazos requeridos; o
  • El rechazo de la solicitud de un miembro para ejercer su derecho en virtud de 42 CFR 438.52(b)(2)(ii) para obtener servicios fuera de la red de NH Healthy Families.

Solicitud de apelación: La apelación debe presentarse verbalmente o por escrito; no obstante, las solicitudes verbales de apelaciones deben confirmarse luego por escrito.

Plazo de resolución de una apelación: Las apelaciones estándar deben resolverse dentro de los 30 días del recibo de la apelación, con una posible extensión de 14 días, en caso de necesitarse información adicional. Los miembros pueden solicitar que NH Healthy Families revise el Aviso de acción adversa para verificar que se tomó la decisión correcta.

Apelaciones aceleradas

Solicitud de apelación acelerada: Se pueden presentar apelaciones aceleradas cuando NH Healthy Families o el proveedor del miembro determinen que el tiempo empleado en una resolución estándar podría poner en peligro la vida o la salud del miembro, o su capacidad para lograr, mantener o recuperar su función máxima.

Plazo de resolución de una apelación acelerada:

  • Las decisiones de apelaciones aceleradas se emiten con la rapidez que la condición de salud del miembro lo exija, sin exceder los 3 días calendario a partir del recibo inicial de la apelación.
  • NH Healthy Families podría extender este plazo hasta por 14 días calendario adicionales si el miembro solicita la extensión o si NH Healthy Families justifica la necesidad de obtener información adicional y que la extensión está en el interés del miembro. Para cualquier extensión no solicitada por el miembro, NH Healthy Families deberá notificar por escrito al miembro el motivo de la demora.
  • NH Healthy Families hará esfuerzos razonables para proporcionarle al miembro un aviso verbal inmediato de cualquier decisión que no se resuelva en su totalidad a favor del miembro, y le dará seguimiento en un plazo de dos días calendario mediante un aviso por escrito de la acción.

En los casos en que se rechaza la solicitud de una apelación acelerada presentada por un miembro, se debe transferir la apelación al plazo de la resolución estándar de apelaciones.